Por qué "catastrófica" es la palabra más importante de su reclamación

Dentro del sistema de beneficios por accidente de Ontario, la cuestión de mayor trascendencia para una persona gravemente lesionada es si su lesión cumple la definición de una discapacidad catastrófica. La respuesta determina cuánto financiamiento está disponible para la atención médica, la rehabilitación y el cuidado de acompañante, y la brecha es enorme.

Para una lesión no catastrófica, los límites de atención médica/rehabilitación y de cuidado de asistencia están muy por debajo del nivel catastrófico. Una designación catastrófica eleva el límite de atención médica/rehabilitación y el límite de cuidado de asistencia a hasta $1 millón cada uno. Obtenerla puede significar una diferencia de cientos de miles de dólares en beneficios disponibles.

Cómo una lesión califica como catastrófica

El SABS define la discapacidad catastrófica mediante criterios específicos. En términos generales, estos incluyen:

  • Paraplejia o tetraplejia (y deterioro grave de la movilidad o del uso de un brazo).
  • Pérdida o deterioro grave de extremidades — amputación y deterioros equivalentes.
  • Lesión cerebral traumática grave, evaluado según criterios reconocidos (incluidas, para los adultos, medidas como la Escala de Coma de Glasgow y medidas de resultados estandarizadas, con disposiciones específicas para los niños).
  • Pérdida total de la visión en ambos ojos.
  • A deterioro físico del 55% o más de deterioro de la persona en su conjunto, o
  • A deterioro mental o conductual grave evaluado bajo clases reconocidas de deterioro funcional.

Los criterios y umbrales exactos son técnicos y están establecidos en el reglamento. El que una lesión determinada califique depende con frecuencia de una evaluación médica detallada — que es donde se gana o se pierde la batalla.

La designación suele ser objeto de disputa

Debido a que lo que está en juego es tan importante, las aseguradoras impugnan enérgicamente las designaciones de discapacidad catastrófica, a menudo apoyándose en sus propios evaluadores para argumentar que no se cumple el umbral. Construimos el caso con los especialistas adecuados —fisiatras, neurólogos, neuropsicólogos y otros— y, cuando la aseguradora se niega a reconocer una discapacidad catastrófica, llevamos la disputa ante el License Appeal Tribunal (LAT).

Qué financia la designación

Una designación de catastrófico respalda el cuidado a largo plazo que exigen estas lesiones: tratamiento médico y rehabilitación extensos, cuidado de acompañante y personal, equipo de asistencia, gestión del caso y modificaciones del hogar. Buscamos la designación de manera temprana para que este financiamiento esté disponible cuando más se necesita, al tiempo que impulsamos la demanda por responsabilidad civil por el costo vitalicio total del cuidado.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia práctica hace una designación catastrófica?
Una muy grande. Eleva los límites disponibles de atención médica/rehabilitación y de cuidado de acompañamiento hasta un millón de dólares cada uno —muy por encima de los límites no catastróficos—, financiando el tratamiento y la atención a largo plazo que requieren las lesiones graves. A menudo es la cuestión más valiosa de toda la reclamación.
¿Qué tipos de lesiones pueden calificar como catastróficas?
El SABS establece criterios específicos, que incluyen paraplejía y tetraplejía, pérdida o deterioro grave de extremidades, lesión cerebral traumática grave evaluada mediante medidas reconocidas, pérdida total de la visión en ambos ojos, una discapacidad física de la persona en su conjunto del 55% o más, o una discapacidad mental o conductual grave. Que una lesión en particular califique depende de una evaluación médica detallada.
La aseguradora dice que mi lesión no es catastrófica. ¿Se puede impugnar eso?
Sí. Las aseguradoras con frecuencia disputan la designación debido al costo. Reunimos opiniones de apoyo de los especialistas adecuados y, cuando es necesario, llevamos la disputa al Licence Appeal Tribunal para obtener la designación a la que usted tiene derecho.
¿Cuándo debe tramitarse la designación catastrófica?
Tan pronto como las lesiones lo justifiquen. Tramitarlo con prontitud garantiza que el financiamiento para el tratamiento y el cuidado esté disponible cuando más se necesita, en lugar de quedar limitado a los topes mucho más bajos no catastróficos mientras usted espera.
¿Cuánto cuesta contratar a Azimi Law?
Nada por adelantado. Actuamos por contingencia y financiamos las evaluaciones especializadas necesarias para establecer una discapacidad catastrófica, y nuestros honorarios solo se pagan con una recuperación exitosa.