Wilson در برابر Intact Insurance Company

حقایق پرونده

تصادفی در ۱۷ اوت ۲۰۱۶ Nadine Wilson را مجروح کرد و او از Intact Insurance ادعای آسیب فاجعه‌بار مطرح کرد. پس از یک جلسه رسیدگی ۱۱ روزه، دادگاه تجدیدنظر صدور مجوز در نوامبر ۲۰۲۴ تصمیم گرفت که او آسیب فاجعه‌بار ندارد و در مارس ۲۰۲۵ بازبینی مجدد را رد کرد. کارشناسان او ناتوانی کل بدن را در معیار جسمی (معیار ۶) ۶۵ درصد، در ترکیب اختلال‌های روانی و رفتاری (معیار ۷) ۷۸ درصد، و ناتوانی شدید (marked) را در سه حوزه عملکردی (معیار ۸) برآورد کرده بودند. آستانه‌ها برای دو معیار اول ۵۵ درصد است، و برای سومی سه حوزه شدید (marked) یا یک حوزه حاد (extreme). داور ۳۶ درصد، ۴۸ درصد و تنها یک حوزه شدید ارزیابی کرد. نگرفتن این تعیین (آسیب فاجعه‌بار) به معنای از دست دادن ادعاهای مراقبت همراه (attendant care)، خدمات خانه‌داری و درمان نیز بود که به آن وابسته بودند و دادگاه تجدیدنظر صدور مجوز هرگز به آنها نرسید. او به‌دلیل مسائل حقوقی استیناف داد و درخواست بازنگری قضایی کرد.

تصمیم دادگاه

قاضی Molloy، از طرف هیئت سه‌نفره، نقض انصاف رویه‌ای نیافت و حکم داد که دلایل در مجموع کافی بودند. با این حال، دادگاه سه یافته مربوط به معیار ۶ را غیرمنطقی دانست. نخست، دوبینی: چشم‌پزشک او نتایج آزمون عینی داشت و آن را ۲۴ درصد ارزیابی کرد، در حالی که کارشناس بیمه‌گر، که آن نتایج را ندیده بود، چون در روز معاینه دیده نشده بود آن را صفر ارزیابی کرد. داور صفر را بدون توضیح دلیل پذیرفت، هرگز درباره شواهد خود او یافته اعتبارسنجی صادر نکرد، و گزارش یک ارزیاب دیگر را نادیده گرفت؛ دادگاه همچنین رویکرد به راهنماهای AMA را بیش از حد سخت‌گیرانه خواند. دوم، نوروپاتی در بازوها: هر دو طرف حدود ۱۱ درصد را پذیرفته بودند، اما متخصص مغز و اعصاب بیمه‌گر جدول نادرستی از راهنماها را ذکر کرد و داور به همین خطا صفر داد. سوم، داروها: دو پزشک ۲ درصد ارزیابی کرده بودند، اما داور شهادت یک پزشک را نادیده گرفت و در بازبینی مجدد از اصلاح آن خودداری کرد، چون وکیل به آن اشاره نکرده بود. دادگاه حکم داد که بازبینی مجدد دقیقاً برای اصلاح چنین غفلت‌هایی وجود دارد. دادگاه یافته‌های مربوط به تعادل (equilibrium) و معیار ۸ را به‌عنوان مسائل وزن‌دهی شواهد دست‌نخورده گذاشت، اما از اعلام آسیب فاجعه‌بار برای او خودداری کرد، چون واقعیت‌یابی و مزایای ناشی از آن به دادگاه تجدیدنظر صدور مجوز تعلق دارد. هر دو تصمیم ابطال شد، کل پرونده باید دوباره رسیدگی شود و Intact به پرداخت ۷٬۵۰۰ دلار هزینه‌های دادرسی محکوم شد.

آسیب فاجعه‌بار اغلب به درصدهایی بستگی دارد که به هر وضعیت تعلق می‌گیرد. این رأی تأیید می‌کند که یک مرجع رسیدگی نمی‌تواند به‌خاطر یک لغزش فنی در یک گزارش، یا با نادیده گرفتن شواهدی که قویاً خلاف آن را نشان می‌دهند، درصدی را به صفر برساند، و اینکه درخواست بازبینی مجدد برای اصلاح چنین غفلت‌هایی در نظر گرفته شده است. این رأی معیارها را تغییر نمی‌دهد و آستانه‌ای را پایین نمی‌آورد.

نکات کلیدی

1. یک مرجع رسیدگی می‌تواند یک کارشناس را بر دیگری ترجیح دهد، اما به دلایل منطقی نیاز دارد، به‌ویژه وقتی بیشتر شواهد خلاف آن را نشان می‌دهند.
2. یک نشانه متناوب که با آزمون عینی و ارزیابان دیگر پشتیبانی می‌شود، صرفاً به این دلیل که یک معاینه‌کننده آن را ندید، قابل نادیده گرفتن نیست.
3. در جلسه رسیدگی، شواهدی را که به آن تکیه می‌کنید مستقیماً به دادگاه تجدیدنظر صدور مجوز نشان دهید، و اگر چیزی از قلم افتاد، بی‌درنگ از بازبینی مجدد استفاده کنید.

سؤالات متداول