چرا «فاجعه‌بار» مهم‌ترین واژه در پروندهٔ شماست

در چارچوب سامانهٔ مزایای تصادف انتاریو، مهم‌ترین پرسش برای یک فرد به‌شدت آسیب‌دیده این است که آیا آسیب او با تعریف آسیب فاجعه‌بار مطابقت دارد یا خیر. پاسخ تعیین می‌کند که چه میزان بودجه برای مراقبت پزشکی، توان‌بخشی و مراقبت همراه در دسترس است — و این شکاف بسیار بزرگ است.

برای یک آسیب غیرفاجعه‌بار، محدودیت‌های مراقبت پزشکی/توان‌بخشی و مراقبت همراه به‌مراتب پایین‌تر از سطح فاجعه‌بار تعیین می‌شوند. یک تعیین وضعیت فاجعه‌بار، محدودیت مراقبت پزشکی/توان‌بخشی و محدودیت مراقبت همراه را به تا ۱ میلیون دلار برای هر یک افزایش می‌دهد. تأمین آن می‌تواند به معنای تفاوت صدها هزار دلار در مزایای در دسترس باشد.

یک صدمه چگونه به‌عنوان فاجعه‌بار شناخته می‌شود

SABS آسیب فاجعه‌بار را از طریق معیارهای مشخصی تعریف می‌کند. به‌طور کلی، این معیارها عبارت‌اند از:

  • فلج دو اندام یا فلج چهار اندام (و آسیب شدید به تحرک یا استفاده از یک بازو).
  • از دست دادن یا آسیب شدید اندام‌ها — قطع عضو و آسیب‌های معادل آن.
  • آسیب شدید تروماتیک مغزی، که بر اساس معیارهای شناخته‌شده ارزیابی می‌شود (از جمله، برای بزرگسالان، معیارهایی مانند مقیاس اغمای گلاسگو و معیارهای استانداردشدهٔ پیامد، با مفاد ویژه برای کودکان).
  • از دست رفتن کامل بینایی در هر دو چشم.
  • یک اختلال جسمی معادل ۵۵٪ یا بیشتر از اختلال کل‌بدنی، یا
  • یک اختلال شدید روانی یا رفتاری که تحت طبقه‌بندی‌های شناخته‌شدهٔ اختلال عملکردی ارزیابی شده باشد.

معیارها و آستانه‌های دقیق فنی هستند و در مقررات تعیین شده‌اند. اینکه آیا یک آسیب معین واجد شرایط است یا نه، اغلب به ارزیابی پزشکی دقیق بستگی دارد — و همین جاست که نبرد برده یا باخته می‌شود.

تعیین تکلیف اغلب مورد مناقشه است

از آنجا که پیامدها بسیار سنگین است، بیمه‌گران به‌شدت با تعیین وضعیت فاجعه‌بار مخالفت می‌کنند و اغلب بر ارزیابان خود تکیه می‌کنند تا استدلال کنند که آستانه احراز نشده است. ما پرونده را با متخصصان مناسب — پزشکان طب فیزیکی، متخصصان مغز و اعصاب، عصب‌روان‌شناسان و دیگران — بنا می‌نهیم، و در مواردی که بیمه‌گر از به رسمیت شناختن آسیب فاجعه‌بار خودداری می‌کند، اختلاف را از طریق دیوان تجدیدنظر صدور پروانه (License Appeal Tribunal — LAT) پیگیری می‌کنیم.

آنچه این تعیین وضعیت تأمین مالی می‌کند

تعیین وضعیت فاجعه‌بار، مراقبت بلندمدتی را که این آسیب‌ها می‌طلبند پشتیبانی می‌کند: درمان پزشکی و توان‌بخشی گسترده، مراقبت همراه و مراقبت شخصی، تجهیزات کمکی، مدیریت پرونده، و اصلاحات منزل. ما این تعیین وضعیت را زودهنگام پیگیری می‌کنیم تا این بودجه هنگامی که بیشترین نیاز به آن است در دسترس باشد، و در عین حال دعوای مسئولیت مدنی (Tort) را برای هزینهٔ کامل مادام‌العمر مراقبت پیش می‌بریم.

پرسش‌های متداول

تعیین وضعیت فاجعه‌بار چه تفاوت عملی‌ای ایجاد می‌کند؟
بسیار بزرگ. این تعیین وضعیت سقف مزایای پزشکی/توان‌بخشی و مراقبت همراهِ در دسترس را تا یک میلیون دلار برای هر کدام افزایش می‌دهد — بسیار بالاتر از سقف‌های غیرفاجعه‌بار — و درمان و مراقبت بلندمدتی را که آسیب‌های جدی می‌طلبند تأمین مالی می‌کند. این اغلب باارزش‌ترین مسئله در کل ادعاست.
چه نوع آسیب‌هایی می‌توانند به‌عنوان فاجعه‌بار واجد شرایط شوند؟
SABS معیارهای مشخصی را تعیین می‌کند که شامل فلج دو اندام تحتانی و فلج چهار اندام، از دست دادن یا آسیب شدید اندام، آسیب شدید مغزی ناشی از ضربه که با معیارهای شناخته‌شده ارزیابی شده باشد، از دست دادن کامل بینایی در هر دو چشم، آسیب فیزیکی کل‌بدن به میزان ۵۵٪ یا بیشتر، یا آسیب شدید روانی یا رفتاری می‌شود. اینکه آیا یک آسیب خاص واجد شرایط است یا نه، به ارزیابی پزشکی دقیق بستگی دارد.
بیمه‌گر می‌گوید آسیب من فاجعه‌بار نیست. آیا می‌توان این موضوع را به چالش کشید؟
بله. بیمه‌گران اغلب به دلیل هزینه با این تعیین مخالفت می‌کنند. ما نظرات حمایتی از متخصصان مناسب گرد می‌آوریم و در صورت لزوم، اختلاف را در دیوان تجدیدنظر مجوز (License Appeal Tribunal) پیگیری می‌کنیم تا تعیینی را که استحقاق آن را دارید به دست آوریم.
چه زمانی باید تعیین وضعیت فاجعه‌بار را پیگیری کرد؟
هر زمان که آسیب‌ها آن را توجیه کنند، هرچه زودتر. پیگیری سریع آن تضمین می‌کند که بودجهٔ درمان و مراقبت در زمانی که بیشترین نیاز به آن وجود دارد در دسترس باشد، به‌جای آنکه در طول انتظار شما در سقف‌های بسیار پایین‌تر غیرفاجعه‌بار محدود شود.
هزینهٔ استخدام Azimi Law چقدر است؟
هیچ هزینه‌ای از پیش. ما بر مبنای حق‌الوکالهٔ مشروط عمل می‌کنیم و ارزیابی‌های تخصصی لازم برای اثبات آسیب فاجعه‌بار را تأمین مالی می‌کنیم، و حق‌الوکالهٔ ما تنها از محل وصول موفق قابل پرداخت است.