خلاصه در سه جمله: «آسیب فاجعهبار» (catastrophic impairment) اصطلاحی تعریف‌شده در Statutory Accident Benefits Schedule (SABS) انتاریو است، و یک آسیب یا یکی از معیارهای فهرستشده را برآورده میکند یا نمیکند. این برچسب از آن رو اهمیت دارد که چند سقف مزایا برای کسی که آن را داشته باشد بسیار بالاتر است. فرد برای این تعیین وضعیت به بیمهگر درخواست می‌دهد، یک پزشک (یا فقط برای آسیب مغزی، گاهی یک متخصص عصبروانشناسی) ارزیابی را انجام می‌دهد، و رد درخواست را میتوان در Licence Appeal Tribunal به چالش کشید.
آسیب فاجعهبار پس از تصادف رانندگی در انتاریو، آسیبی جدی است که یکی از معیارهای مشخص ماده 3.1 قانون SABS را برآورده میکند. این یک اصطلاح عمومی برای «آسیب خیلی بد» نیست. تعریف، معیارها را بر حسب دسته فهرست میکند و برخی به مقیاس‌های ارزیابی پزشکی و زمان‌بندی بستگی دارند.
این صفحه اطلاعات عمومی است و نمی‌گوید آسیب هیچ‌کس واجد شرایط هست یا نه.
چه چیزی پس از تصادف رانندگی در انتاریو آسیب فاجعهبار محسوب میشود؟
ماده 3.1(1) آسیبی را پوشش می‌دهد که ناشی از حادثهای در ۱ ژوئن ۲۰۱۶ یا پس از آن باشد. آسیب باید به یکی از پیامدهای زیر منجر شود. برای حوادث پیشین، اینکه کدام تعریف اعمال میشود به تاریخ حادثه بستگی دارد و باید با وکیل تأیید شود.
| دسته | به زبان ساده (فقط خلاصه) |
|---|---|
| پاراپلژی یا تتراپلژی | معیارهای درجهٔ عصبی فهرستشده را برآورده میکند و برای یک درجه، معیارهای اضافی تحرک یا مثانه/روده |
| آسیب شدید تحرک یا بازو، یا قطع عضو | برای مثال قطع پا در سطح trans-tibial یا بالاتر، یا از دست دادن کامل و دائمی کارکرد یک بازو |
| از دست دادن بینایی در هر دو چشم | بر پایهٔ حدت بینایی یا میدان دید اندازه‌گیری‌شده، حتی با اصلاح، و نه ناشی از علل غیرارگانیک |
| آسیب مغزی تروماتیک (۱۸ سال یا بیشتر) | یافته‌های تصویربرداری مغز به‌علاوهٔ امتیاز در یک مقیاس شناخته‌شدهٔ پیامد، در زمان‌های مشخص پس از حادثه |
| آسیب مغزی تروماتیک (زیر ۱۸ سال) | معیارهای جداگانه، از جمله پذیرش در بیمارستان یا توانبخشی کودکان، یا مقیاس‌های کارکرد |
| آسیب جسمی | امتیاز ناتوانی کل بدن دست‌کم ۵۵ درصد طبق یک راهنمای نام‌برده از AMA |
| آسیب روانی یا رفتاری همراه با جسمی | ۵۵ درصد یا بیشتر به‌صورت ترکیبی، با روش‌های نام‌برده از AMA |
| اختلال روانی یا رفتاری به‌تنهایی | کلاس 4 در سه حوزهٔ کارکردی یا بیشتر، یا کلاس 5 در یک حوزه یا بیشتر، به‌طوری که کارکرد مفید را غیرممکن کند |
متن هر دسته طولانی و فنی است، پس نباید از این خلاصه برای تصمیم‌گیری دربارهٔ واجد شرایط بودن کسی استفاده کرد.
آیا زمان‌بندی بر تعیین آسیب فاجعهبار اثر دارد؟
بله، برای برخی دسته‌ها. ماده 3.1(2) می‌گوید دو دستهٔ «ناتوانی کل بدن» (جسمی، و جسمی همراه با روانی یا رفتاری) اعمال نمی‌شوند مگر یکی از دو چیز برقرار باشد: دو سال از حادثه گذشته باشد، یا پزشکی که دست‌کم سه ماه پس از حادثه فرد را ارزیابی میکند ناتوانی ۵۵ درصد یا بیشتر را تشخیص دهد که بعید است به زیر آن سطح بهبود یابد.
برای دستهٔ اختلال روانی یا رفتاری، ماده 3.1(3) به‌طور مشابه یا گذشتن دو سال از حادثه را لازم می‌داند یا اظهار کتبی پزشک مبنی بر اینکه بعید است آسیب به زیر سطح کلاس اعلام‌شده بهبود یابد.
معیارهای آسیب مغزی زمان‌بندی خاص خود را دارند. برای بزرگسالان، امتیاز مقیاس پیامد باید دست‌کم یک ماه، شش ماه یا یک سال پس از حادثه به دست آمده باشد، بسته به امتیاز.
کودکان و نوجوانان چه میشود؟
زیر ۱۸ سال، معیارهای آسیب مغزی متفاوت است (ماده 3.1(1)، بند 5). برای فرد زیر ۱۸ سالی که آسیبش از پیش معیارهای ماده 3.1(1) را برآورده نمیکند، ماده 3.1(5) می‌گوید اگر بتوان به‌طور معقول باور داشت که آسیب بر پایهٔ دستههای ناتوانی کل بدن یا روانی فاجعهبار است، با نزدیک‌ترین آسیب فهرستشده برابر گرفته میشود و پیامدهای رشدی در نظر گرفته میشود.
ماده 45.1 میان‌بُری برای برخی آسیب‌های مغزی اضافه میکند. اگر فرد زیر ۱۸ سال معیارهای پذیرش در بیمارستان یا پذیرش در توانبخشی کودکان را برآورده کند (بند 5، زیربندهای i و ii)، میتواند درخواست دهد، مراحل عادی ارزیابی در مادهٔ 45(2) تا (5) کنار گذاشته میشود و آسیب برای مقاصد ماده 45(6) فاجعهبار تلقی میشود. برای اطلاعات بیشتر دربارهٔ آسیب کودکان، راهنمای ما دربارهٔ دعاوی آسیب کودکان در انتاریو را ببینید.
چرا تعیین آسیب فاجعهبار اهمیت دارد؟
چند سقف و قاعدهٔ زمانی در SABS هنگام اعمال این تعیین وضعیت تغییر میکند. دو ردیف نخست مبالغ پیش‌فرض را نشان میدهند و ردیف‌های مزایای اختیاری فقط در صورتی اعمال می‌شوند که آن پوشش خریداری شده باشد. ارقام از متن آیین‌نامه است و برای حوادث ۳ ژوئن ۲۰۱۹ به بعد، متن HST قابل اعمال را اضافه میکند. این مبالغ تا تاریخ این مقاله است؛ مبالغ جاری و اینکه کدام نسخهٔ قواعد بر یک حادثهٔ مشخص اعمال میشود را تأیید کنید.
| مزیت | غیرفاجعه‌بار | فاجعهبار | ماده |
|---|---|---|---|
| سقف ترکیبی هزینههای پزشکی، توانبخشی و مراقبت همراه، برای یک حادثه (پیش‌فرض؛ نه برای آسیب جزئی که سقف پایین‌تر خاص خود را دارد) | $65,000 | $1,000,000 | s. 18(3) |
| سقف ماهانهٔ مراقبت همراه (بدون پوشش اختیاری) | $3,000 | $6,000 | s. 19(3) |
| مزیت اختیاری پزشکی، توانبخشی و مراقبت همراه (فقط در صورت خرید) | تا $130,000 یا تا $1,000,000 | تا $2,000,000 | s. 28(1), paras. 3 and 4 |
| مزیت اختیاری آسیب فاجعهبار (فقط در صورت خرید) | قابل اعمال نیست | تا $1,000,000 | s. 28(1), para. 5 |
تفاوت‌های دیگر در آیین‌نامه عبارت‌اند از:
- خدمات مدیر پرونده (case manager) برای فردی با آسیب فاجعهبار، یا وقتی برخی مزایای اختیاری در دسترس است، به‌عنوان هزینههای معقول و ضروری تحت طرح درمان پوشش داده میشود (ماده 17).
- سقف 104 هفته‌ای هزینههای بازدیدکنندگان وقتی آسیب فاجعهبار است اعمال نمیشود (ماده 22(2)). برای کارهای خانه و نگهداری منزل، هزینه‌هایی که بیش از 104 هفته پس از شروع ناتوانی ایجاد شده باشد وقتی آسیب فاجعهبار نیست پرداخت نمیشود (ماده 23(2)).
- پس از تعیین آسیب فاجعهبار، بیمهگر باید ظرف 10 روز کاری اطلاع دهد که مزیت مراقب (caregiver benefit) را میتوان ظرف 30 روز از دریافت اطلاعیه انتخاب کرد، اگر فرد از سایر جهات واجد شرایط باشد (ماده 35(2)).
- وقتی مزایای پزشکی، توانبخشی یا مراقبت همراه مطالبه یا پرداخت میشود، صورت‌حساب‌های مزایا پس از تعیین آسیب فاجعهبار دست‌کم سالانه موعد دارد، نه دست‌کم هر دو ماه، با استثنایی برای زمانی که مبالغ تغییر نکرده‌اند (ماده 50(4)، (5)).
اینکه فرد واقعاً مستحق کدام‌یک است به بیمهنامه، تاریخ حادثه و واقعیتها بستگی دارد. وکیل میتواند راهنمایی کند.
چه کسی آسیب فاجعهبار را ارزیابی میکند و درخواست چگونه پیش میرود؟
ماده 45 روندی را، به‌طور خلاصه، تعیین میکند:
- فرد بیمهشده از بیمهگر می‌خواهد تصمیم بگیرد آسیب فاجعهبار است یا نه (ماده 45(1)).
- ارزیابی را یک پزشک انجام می‌دهد که ممکن است متخصصان سلامت دارای مجوز دیگر به او کمک کنند. فقط برای آسیب مغزی تروماتیک، یک متخصص عصبروانشناسی (neuropsychologist) میتواند آن را انجام دهد. هر شرطی که یک Guideline برای تعیین وضعیت مقرر کند نیز باید رعایت شود (ماده 45(2)).
- ظرف 10 روز کاری از دریافت درخواستی که ارزیاب آن را تهیه و امضا کرده، بیمهگر یا اطلاعیه‌ای مبنی بر پذیرش این تعیین وضعیت می‌دهد، یا اطلاعیه‌ای مبنی بر عدم پذیرش، همراه با دلایل پزشکی و غیر آن (ماده 45(3)).
- اگر بیمهگر بخواهد دربارهٔ این مسئله معاینهٔ خودش را طبق ماده 44 داشته باشد، میتواند آن را الزامی کند. ظرف 10 روز کاری پس از دریافت آن گزارش، نسخه‌ای از آن را همراه با اطلاعیه‌ای دربارهٔ تصمیم و دلایلش به فرد می‌دهد (ماده 45(5)).
- اگر تعیین شود فرد آسیب فاجعهبار دارد، او مستحق پرداخت هزینههای پیشین است که اگر آن وضعیت از ابتدا اعمال می‌شد مستحق آن‌ها بود (ماده 45(6)).
ماده 45(4) مقرر میکند که اگر درخواست ظرف 260 هفته پس از حادثه داده شود و مزایای مراقبت همراه در حال پرداخت بوده باشد، آن مزایا در دورهٔ تصمیم‌گیری ادامه می‌یابد و طوری محاسبه میشود که گویی آسیب فاجعهبار است.
اگر بیمهگر بگوید آسیب فاجعهبار نیست چه؟
وقتی بیمهگر مزیتی را رد یا کم میکند، باید حق اعتراض به آن را کتباً اطلاع دهد (SABS ماده 54). طبق ماده 280 قانون Insurance Act، هم فرد بیمهشده و هم بیمهگر میتوانند اختلاف دربارهٔ استحقاق یا مبلغ مزیت را به Licence Appeal Tribunal ببرند، و دادگاه‌ها معمولاً مرجع این اختلافات نیستند، مگر برای تجدیدنظر و بازنگری قضایی (judicial review).
مهلت درخواست به Tribunal دربارهٔ یک مزیت، دو سال از امتناع بیمهگر از پرداخت آنچه مطالبه شده است (SABS ماده 56). اینکه این مهلت در اختلاف دربارهٔ تعیین آسیب فاجعهبار چگونه شمرده میشود به واقعیتها بستگی دارد. برخی شرایط میتوانند مانع درخواست شوند، مانند از دست دادن موعد اطلاع یا درخواست، یا همکاری نکردن با معاینهٔ بیمهگر که طبق آیین‌نامه الزامی بوده است (ماده 55(1)). Tribunal ممکن است با وجود دلیل معاینه اجازهٔ درخواست بدهد (ماده 55(2)). مرور ما دربارهٔ مزایای حادثه در انتاریو فرایند گسترده‌تر را پوشش می‌دهد، و صفحهٔ ما دربارهٔ مهلت‌های قانونی توضیح می‌دهد این موعدها با مهلت دعوای قضایی چه تفاوتی دارند.
چه زمانی صحبت با وکیل ارزش دارد
افراد معمولاً در موقعیت‌هایی مانند این‌ها مشاوره می‌گیرند:
- پزشک آسیب جدی مغز، نخاع، اندام یا بینایی را توصیف کرده است.
- یک آسیب شدید به مرز دو سال نزدیک میشود و هیچ درخواستی داده نشده است.
- بیمهگر تعیین وضعیت فاجعهبار را رد کرده یا فرد را برای معاینهٔ خودش فرستاده است.
- کودکی آسیب جدی سر دیده است.
- بودجهٔ مراقبت همراه یا توانبخشی به سقف خود نزدیک است.
- نامهٔ رد رسیده و موعد اعتراض محاسبه نشده است.
هرجا رد یا موعدی نزدیک در میان است، تاریخها باید فوراً با وکیل تأیید شود.
چه چیزهایی را باید جمع کرد
- فرم‌های درخواست بیمهگر و همهٔ نامه‌ها، از جمله هر رد و دلایل آن
- پروندهٔ بیمارستان، تصویربرداری و پزشک معالج، و هر گزارش توانبخشی
- ارزیابی نیازهای مراقبت همراه و طرح‌های درمان
- هر گزارش از معاینه‌ای که بیمهگر ترتیب داده است
- سوابق هزینههای پرداخت‌شده تاکنون و صورت‌حساب‌های مزایایی که بیمهگر فرستاده
- تاریخ حادثه و جزئیات بیمهنامه، از جمله مزایای اختیاری
پرسش‌های متداول
آسیب فاجعهبار در انتاریو چیست؟
آسیبی است که به یکی از پیامدهای فهرستشده در ماده 3.1(1) قانون SABS منجر شود، برای حادثهای با تاریخ ۱ ژوئن ۲۰۱۶ یا پس از آن. معیارها از جمله آسیب نخاعی، از دست دادن شدید اندام یا بینایی، آسیب مغزی و امتیازهای بالای ناتوانی کل بدن را پوشش میدهند.
آیا ناتوانی ۵۵ درصدی کل بدن تنها راه واجد شرایط شدن است؟
خیر. آن امتیاز فقط یک دسته است. دستههای دیگر پاراپلژی یا تتراپلژی، از دست دادن شدید تحرک یا بازو، از دست دادن بینایی در هر دو چشم و آسیب مغزی را پوشش میدهند، هر کدام با معیارهای خاص خود.
تا چه مدت پس از حادثه میتوانم برای تعیین آسیب فاجعهبار درخواست بدهم؟
این صفحه موعد کلی بیان نمیکند. ماده 45(4) در زمینهٔ مراقبت همراه به درخواستهای ظرف 260 هفته اشاره میکند، و معیارهای زمانی ماده 3.1 نیز میتوانند بر نتیجه اثر بگذارند، پس وکیل باید تاریخها را تأیید کند.
چه کسی تصمیم میگیرد آسیب فاجعهبار است یا نه؟
بیمهگر پس از دریافت درخواستی که ارزیابی یک پزشک (یا فقط برای آسیب مغزی، یک متخصص عصبروانشناسی) پشتوانهٔ آن است تصمیم میگیرد، و میتواند معاینهٔ خودش را الزامی کند. رد درخواست را میتوان در Licence Appeal Tribunal به چالش کشید.
اگر این تعیین وضعیت پذیرفته شود، مزایای من چه تغییری میکند؟
چند سقف بالا میرود، مانند سقف ترکیبی هزینههای پزشکی، توانبخشی و مراقبت همراه و سقف ماهانهٔ مراقبت همراه، و برخی مهلتها دیگر اعمال نمیشود. استحقاق دقیق به بیمهنامه و واقعیتها بستگی دارد.
آیا میتوانم به امتناع بیمهگر از تشخیص آسیب فاجعهبار اعتراض کنم؟
بله. فرد بیمهشده میتواند به Licence Appeal Tribunal درخواست دهد، و SABS مهلتی دوساله از امتناع بیمهگر از پرداخت مبلغ مطالبهشده تعیین کرده است. اینکه این مهلت در یک پروندهٔ مشخص چگونه شمرده میشود باید فوراً با وکیل تأیید شود.
پرسش‌هایی که وکیل معمولاً بررسی میکند
- پروندهٔ پزشکی بیشتر به کدام دستهٔ ماده 3.1 مربوط است و چه شرایط زمانی‌ای دارد
- آیا ارزیابی پزشک یا متخصص عصبروانشناسی انجام شده و چه کسی انجام داده است
- آیا رد بیمهگر یا معاینهٔ او دورهٔ دو سالهٔ اعتراض را آغاز کرده است
خوب است بدانید: پروندهٔ پزشکی، نامه‌های بیمهگر و صورت‌حساب‌های مزایا را یک‌جا جمع کنید و تاریخ هر تصمیم بیمهگر را یادداشت کنید.
منابعی که در این مقاله نام برده شده
- Insurance Act
- Statutory Accident Benefits Schedule
قوانین، مقررات و آرا تغییر می‌کنند. پیش از اتکا به هر مطلبی، متن رسمی و به‌روز را بخوانید. این فهرست همهٔ منابع پشت مقاله نیست.
منابع اصلی را بخوانید: قوانین انتاریو (e-Laws) · CanLII
ابزارهای رایگان دربارهٔ این موضوع
سپاسگزاریم. اگر میخواهید بدانید این مطلب دربارهٔ وضعیت خودتان چه معنایی دارد، گام اختیاری بعدی همین پایین است.
متأسفیم که به همهٔ پرسشها پاسخ نداد. میتوانید در گفتوگو بپرسید یا بگویید چه چیزی نادرست یا نامشخص بود. · گزارش خطا
اختیاری: تماس با دفتر
مشاوره برای پرونده‌های صدمات شخصی رایگان است. بدون تعهد.
پس از تماس چه اتفاقی می‌افتد
- چند اطلاعات را بنویسید: نام، شمارهٔ تلفن و بهترین زمان تماس.
- دفتر در ساعات کاری (دوشنبه تا جمعه، ۹ صبح تا ۵ بعدازظهر) پیگیری میکند.
- پیش از هر تصمیمی، آنچه دفتر میتواند و نمی‌تواند انجام دهد و شرایط هزینه کتباً به شما گفته میشود.
دربارهٔ این حوزهٔ کاری: مزایای تصادف · همهٔ حوزه‌های فعالیت
آزیمی لا · 685 Sheppard Avenue East, Suite 508, Toronto, ON M2K 1B6 · خدمات به فارسی، انگلیسی و اسپانیایی