آسیب فاجعه‌بار در انتاریو: چگونه وضعیت «CAT» ادعای مزایای تصادف شما را دگرگون می‌کند

چرا تعیین CAT اهمیت دارد

SABS انتاریو دو سطح کاملاً متمایز از استحقاق مزایای تصادف ایجاد می‌کند. مدعیان غیرفاجعه‌بار یک مجموعهٔ ترکیبی از مزایای پزشکی، توان‌بخشی و مراقبت همراه به ارزش ۶۵٬۰۰۰ دلار دریافت می‌کنند. مدعیانی که به‌عنوان فاجعه‌بار تعیین می‌شوند، ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ دلار دریافت می‌کنند. علاوه بر این، مدعیان فاجعه‌بار به مراقبت همراه تا ۶٬۰۰۰ دلار در ماه، مزایای مراقب بدون پوشش اختیاری، و شاخص‌بندی مزایا دسترسی دارند. این تفاوت جزئی نیست — از نظر حقوقی دگرگون‌کننده است.

معیارهای آسیب فاجعه‌بار در SABS

جدول ۱ از SABS O. Reg. 34/10 آسیب‌های فاجعه‌بار واجد شرایط را فهرست می‌کند، از جمله: فلج دو اندام تحتانی یا فلج هر چهار اندام؛ آسیب مغزی ضربه‌ای شدید که معیارهای مقیاس پیامد گلاسکو را برآورده می‌کند؛ از دست رفتن کامل بینایی هر دو چشم؛ قطع عضو ضربه‌ای؛ و آسیب‌هایی که بر اساس راهنمای AMA ویرایش ششم، درجهٔ آسیب کل‌بدنِ کلاس ۴ (مشخص) یا کلاس ۵ (شدید) ایجاد می‌کنند.

فرایند ارزیابی

هر یک از طرفین می‌تواند تعیین آسیب فاجعه‌بار را آغاز کند. فرایند استاندارد شامل یک تیم چندرشته‌ای است — متخصص طب فیزیکی، عصب‌روان‌شناس، کاردرمانگر و دیگر متخصصان مرتبط — که مدعی را معاینه می‌کنند، همهٔ سوابق را بررسی می‌کنند و یک گزارش کتبی تهیه می‌کنند. بیمه‌گران به‌طور معمول تعیین آسیب فاجعه‌بار (CAT) را به چالش می‌کشند. نمایندگی حقوقی و پزشکیِ مستقل از همان مراحل اولیه ضروری است.

اعتراض به رد CAT از سوی بیمه‌گر

هنگامی که یک بیمه‌گر علی‌رغم مدارک قانع‌کننده، تعیین وضعیت CAT را رد می‌کند، اختلاف از طریق داوری FSRA یا دادگاه پیش می‌رود. گزارش‌های کارشناسی متعارض رد و بدل می‌شوند و، در صورت لزوم، نزد یک داور FSRA استماع می‌شوند. کیفیت و جامعیت ارزیابان کارشناس شما — و گزارش‌های آنها — اغلب تعیین‌کنندهٔ نتیجه است.