Vivekanantham در برابر Certas Home and Auto Insurance Company

حقایق پرونده

متقاضی در ۱ ژوئن ۲۰۱۸ در یک حادثه آسیب دید. ادعاهای او در یک جلسه رسیدگی پنج‌روزه LAT در سال ۲۰۲۳ ناکام ماند. دادگاه بخش پرونده را برای رسیدگی مجدد نزد یک داور دیگر بازگرداند، زیرا تصمیم اول به ادعای جایزه ویژه او نپرداخته بود و به یک گزارش روان‌پزشکی تکیه کرده بود، هرچند نویسنده آن هرگز برای بازجویی متقابل در دسترس قرار نگرفته بود. Certas او را در سپتامبر ۲۰۲۲ از رهنمود آسیب جزئی خارج کرده بود اما طرح‌های درمانی ردشده پیشین را بیش از شش ماه بدون بازارزیابی و پرداخت رها کرد. همچنین مزایای جایگزینی درآمد او را در مه ۲۰۱۹ متوقف کرده بود و تا ژانویه ۲۰۲۳، اندکی پیش از جلسه رسیدگی، آن‌ها را از سر نگرفت.

تصمیم دادگاه

داور به Certas دستور داد جایزه ویژه‌ای معادل ۲۵٪ مزایایی که به‌طور غیرمنطقی نگه‌داشته یا به تأخیر انداخته بود بپردازد، و ادعاهای آسیب فاجعه‌بار و مراقبت همراه را رد کرد. وقتی Certas موضع رهنمود آسیب جزئی خود را رها کرد، ادامه عدم بازارزیابی و پرداخت طرح‌های درمانی غیرمنطقی بود؛ یادداشت‌های ادعای خود Certas طرح‌ها را بدون هیچ دلیل ظاهری پرداخت‌نشده ثبت کرده بود. درباره جایگزینی درآمد، یادداشت‌های پرونده دلیل قطع را نامشخص توصیف می‌کرد، یک اشتباه ظاهری اصلاح نشد و پرداخت‌ها در آستانه جلسه رسیدگی بدون شواهد پزشکی جدید یا توضیح از سر گرفته شد. بیمه‌گر استحقاق او را آن‌گونه که ملزم بود به‌طور مستمر بررسی نکرده بود.

نکات کلیدی

1. بیمه‌گر باید پس از رد اولیه استحقاق را همچنان بررسی کند.
2. پرداخت دوباره مزایا درست پیش از جلسه رسیدگی، بدون شواهد جدیدی پشت این تغییر، می‌تواند از جایزه ویژه پشتیبانی کند.
3. یادداشت‌های ثبت‌شده بیمه‌گر می‌توانند در اثبات رفتار غیرمنطقی محوری باشند.

سؤالات متداول