Traders General Insurance Company در برابر Rumball

حقایق پرونده

Shelley Rumball در ۲۸ دسامبر ۲۰۱۴ در یک تصادف قرار گرفت. او دستیار آموزشی بود و به‌تازگی کسب‌وکاری در زمینه برنامه‌ریزی عروسی راه انداخته بود. در فوریه ۲۰۱۵ به شغل مدرسه‌اش بازگشت اما در پایان مه آن را رها کرد و گفت از عهده بلند کردن اشیای سنگین برنمی‌آید. یک داور دادگاه تجدیدنظر صدور مجوز (LAT) مزایای جایگزینی درآمد را برای دو سال اول، تا پایان دسامبر ۲۰۱۶، اعطا کرد، چون او نمی‌توانست وظایف اصلی شغل خودش را انجام دهد. داور پس از آن مزایا را رد کرد، با این یافته که او ناتوانی کامل از انجام هر کار مناسبی را ثابت نکرده و برنامه‌ریزی عروسی کاری مناسب است. دادگاه بخش استیناف او را رد کرد. به او اجازه استیناف فقط درباره یک پرسش محدود داده شد: معنای درست آزمون پس از ۱۰۴ هفته در آیین‌نامه مزایای حادثه قانونی (Statutory Accident Benefits Schedule).

تصمیم دادگاه

قاضی Wilson، از طرف هیئت، استیناف را رد کرد. آزمون آیین‌نامه می‌پرسد آیا فرد به‌سبب حادثه ناتوانی کامل از انجام هرگونه کار یا کار مستقل دارد که با توجه به تحصیلات، آموزش یا تجربه‌اش برای آن مناسب است. دادگاه حکم داد این پرسشی مبتنی بر شواهد است که بر پایه تمام آنچه پیش روی تصمیم‌گیرنده است تعیین می‌شود. عوامل مرتبط شامل این است که آیا کار جایگزین در یک محیط واقعی و رقابتی وجود دارد یا نه و از نظر ماهیت، جایگاه و دستمزد با کار پیشین چگونه مقایسه می‌شود. دادگاه استدلال بیمه‌شده را رد کرد که این موارد الزام‌هایی جداگانه‌اند و بار اثبات آن‌ها بر بیمه‌گر است، و به همان اندازه پیشنهاد بیمه‌گر را رد کرد که می‌شود آن‌ها را نادیده گرفت. دادگاه همچنین تأیید کرد که بار اثبات استحقاق بر عهده کسی است که مزایا را مطالبه می‌کند. بر پایه این پرونده، داور آزمون درست را به کار برده بود: شواهد پزشکی کهنه بود، کارشناسان سابقه کاری او را نگرفته بودند، هیچ کارشناس شغلی فراخوانده نشده بود و یافته مناسب‌بودن برنامه‌ریزی عروسی بر پایه شواهد ممکن بود. استیناف با ۷٬۰۰۰ دلار هزینه دادرسی به نفع بیمه‌گر رد شد.

هر سال هزاران کارگر آسیب‌دیده به مرز ۱۰۴ هفته می‌رسند. این تصمیم به زبان ساده بیان می‌کند چه چیزی بررسی می‌شود و چه کسی باید آن را ثابت کند، و این بر نحوه گردآوری شواهد، خیلی پیش از رسیدن مهلت، اثر می‌گذارد.

نکات کلیدی

1. پس از ۱۰۴ هفته پرسش این نیست که آیا می‌توانید به شغل قبلی برگردید؛ این است که آیا کاملاً از انجام هر کاری که برایش مناسب هستید ناتوانید.
2. دستمزد، جایگاه و در دسترس بودن واقعی کار جایگزین باید در نظر گرفته شود، اما این‌ها عواملی در مجموع شواهدند، نه کادرهای اضافه برای تیک‌زدن.
3. فرد آسیب‌دیده باید ادعا را ثابت کند، بنابراین شواهد پزشکی به‌روز، سابقه کاری کامل و در صورت لزوم شواهد شغلی می‌تواند نتیجه را تعیین کند.

سؤالات متداول