مزایای تصادف انتاریو پس از اصلاحات ژوئیهٔ ۲۰۲۶

آنچه در ۱ ژوئیهٔ ۲۰۲۶ تغییر کرد

O. Reg. 383/24 مقررات SABS را چنان اصلاح کرد که برخی مزایا به‌جای آنکه جزئی از هر بیمه‌نامه باشند، به‌صورت اختیاری عرضه شوند. بیشتر مقررات آن در ۱ ژوئیهٔ ۲۰۲۶ لازم‌الاجرا شد. این تغییر به بیمه‌نامه وابسته است: قواعد مزایای اختیاری دربارهٔ بیمه‌نامه‌های مسئولیت وسایل نقلیهٔ موتوری اعمال می‌شود که از آن تاریخ جدید یا تمدیدشده‌اند (s. 2(1.0.1) از SABS). اینکه کدام نسخهٔ یک قاعده بر یک ادعای مشخص اعمال شود، به تاریخ بیمه‌نامه، تاریخ تصادف، یا هر دو بستگی دارد و باید با یک وکیل تأیید شود.

دو نکته از متن نتیجه می‌شود:

• مزایای اختیاری در صورت خرید اعمال می‌شوند. مقررات می‌گوید هر مزیت اختیاری را می‌توان در هر زمان پیش از تصادف خرید، و بیمه‌گر هنگام خرید یک الحاقیه (endorsement) صادر می‌کند. وقتی بیمه‌نامه‌ای از ۱ ژوئیهٔ ۲۰۲۶ تمدید می‌شود، مزایای پیشین به‌عنوان مزایای اختیاری به همان مبالغ ادامه‌یافته تلقی می‌شوند، مگر آنکه بیمه‌شدهٔ نام‌برده و بیمه‌گر کتباً بر رد یا تغییر آن‌ها توافق کنند (s. 2(1.0.2)).
• مزایای اختیاری به چهار گروه محدود است: بیمه‌شدهٔ نام‌برده، همسر بیمه‌شدهٔ نام‌برده، افراد تحت تکفل بیمه‌شدهٔ نام‌برده و همسر، و افرادی که در بیمه‌نامه به‌عنوان راننده ثبت شده‌اند (s. 2(1.0.4)). کسی خارج از این گروه‌ها، مانند عابر پیاده‌ای که خودروی بیمه‌شده به او آسیب می‌زند، در محدودهٔ مزایای اختیاری نیست. اینکه چنین شخصی چه چیزی و از کدام بیمه‌گر می‌تواند مطالبه کند، به واقعیت‌ها و قواعد اولویت در Insurance Act بستگی دارد و باید با یک وکیل تأیید شود.

تغییری جداگانه بر پایهٔ تاریخ تصادف اعمال می‌شود. برای تصادفات انتاریو از ۱ ژوئیهٔ ۲۰۲۶ به بعد، مزایای درمانی و توان‌بخشی (به‌جز دارو) برای بخشی از هزینه قابل‌پرداخت است که یک طرح بیمهٔ درمانی تکمیلی، مانند طرح گروهی کارفرما یا طرح فردی، به‌طور معقول پوشش می‌داد (s. 47(2.1)). برای سایر طرح‌ها یا قوانین، قاعدهٔ عمومی در s. 47(2) این است که بیمه‌گر ملزم نیست بخشی از هزینه را که به‌طور معقول از جای دیگر در دسترس است بپردازد.

مهلت‌ها

این Schedule درخواست به Licence Appeal Tribunal را در جایی که شخص ظرف زمان‌های تعیین‌شده اطلاع نداده یا درخواست نداده باشد ممنوع می‌کند (s. 55(1)). جداگانه، s. 34 می‌گوید از دست دادن مهلتی که در Part VIII از Schedule تعیین شده است، به‌تنهایی استحقاق را پایان نمی‌دهد، در جایی که شخص برای تأخیر توضیحی معقول داشته باشد. در جایی که اطلاع‌رسانی بدون توضیح معقول دیر انجام شده باشد، s. 32(10) به بیمه‌گر اجازه می‌دهد تصمیم دربارهٔ استحقاق و پرداخت را تا دیرتر از دو تاریخ مرتبط با درخواست تکمیل‌شده و درخواست‌های اطلاعات به تأخیر بیندازد. اینکه s. 32(10)، s. 34 و s. 55 دربارهٔ یک تأخیر مشخص چگونه اعمال می‌شوند به واقعیت‌ها بستگی دارد و باید با یک وکیل تأیید شود. مزایای این Schedule را بیمه‌گری می‌پردازد که بر پایهٔ s. 268(2) از Insurance Act مسئول است (s. 2(4) از SABS).

مزایا، با جزئیات

سقف‌های پولی زیر همان‌هایی‌اند که در متن ذخیره‌شدهٔ SABS آمده‌اند، یعنی نسخهٔ جاری تا ۶ اکتبر ۲۰۲۶. مبالغ همان‌گونه‌اند که در آن متن در همان تاریخ آمده‌اند؛ بنابراین تغییرات بعدی را بررسی کنید. در جایی که متن رقمی را به تاریخ تصادف مرتبط می‌کند، آن تاریخ ذکر شده است.

درمانی و توان‌بخشی. این مزایا هزینه‌هایی را می‌پردازند که معقول، ضروری و ناشی از تصادف باشند، در دسته‌های مندرج در ss. 15 and 16، مانند درمان، ارزیابی‌ها و توان‌بخشی. این مزایا مشمول سقف‌های پولی s. 18 هستند.

• سقف آسیب جزئی: ۳,۵۰۰ دلار. در جایی که یک آسیب جزئی در اختلال غالب است، s. 18(1) مزایای درمانی و توان‌بخشی را روی هم برای هر تصادف به ۳,۵۰۰ دلار محدود می‌کند (برای تصادفات از ۳ ژوئن ۲۰۱۹ مالیات HST اضافه می‌شود)، پس از کسر آنچه قبلاً بر پایهٔ Minor Injury Guideline پرداخت شده است. این Schedule «آسیب جزئی» را از طریق فهرستی کوتاه از آسیب‌های نوع بافت نرم و پیامدهای بالینی مرتبط با آن‌ها تعریف می‌کند (s. 3(1))؛ راهنمای MIG این تعریف را شرح می‌دهد.
• خارج از سقف آسیب جزئی: ۶۵,۰۰۰ دلار. برای شخصی که خارج از سقف آسیب جزئی است، s. 18(3)(a) مزایای درمانی، توان‌بخشی و مراقبت همراه را روی هم برای هر تصادف به ۶۵,۰۰۰ دلار محدود می‌کند (برای تصادفات از ۳ ژوئن ۲۰۱۹ مالیات HST اضافه می‌شود). متن مقرر می‌کند این سقف مگر با مزایای اختیاری درمانی، توان‌بخشی و مراقبت همراه تغییر کند اعمال می‌شود (s. 18(4))؛ این Schedule مبالغ اختیاری ۱۳۰,۰۰۰ دلار (غیرفاجعه‌بار)، ۱,۰۰۰,۰۰۰ یا ۲,۰۰۰,۰۰۰ دلار (بسته به وضعیت فاجعه‌بار) و ۱,۰۰۰,۰۰۰ دلار (فاجعه‌بار) را در s. 28(1), paras. 3 to 5 شرح می‌دهد.
• اختلال فاجعه‌بار: ۱,۰۰۰,۰۰۰ دلار. برای شخصی که دچار اختلال فاجعه‌بار شده، سقف مجموع بر پایهٔ s. 18(3)(b) ۱,۰۰۰,۰۰۰ دلار است (برای تصادفات از ۳ ژوئن ۲۰۱۹ مالیات HST اضافه می‌شود).
• محدودیت زمانی. برای شخصی که هنگام تصادف ۱۸ سال یا بیشتر داشته، هزینه‌های درمانی، توان‌بخشی و مراقبت همراه اگر بیش از ۲۶۰ هفته (پنج سال) پس از تصادف متحمل شده باشند قابل‌پرداخت نیستند؛ برای شخص زیر ۱۸ سال، پس از ۲۸‌سالگی قابل‌پرداخت نیستند. این محدودیت‌های زمانی دربارهٔ شخص دارای اختلال فاجعه‌بار، یا شخصی که مستحق مزایای اختیاری مندرج در s. 28(1), paras. 4 and 5 است، اعمال نمی‌شود (s. 20(2)).

مراقبت همراه. مزایای مراقبت همراه هزینه‌های معقول و ضروری مراقبت توسط یک همراه، یک پرستار یا یک مرکز مراقبت بلندمدت را می‌پردازند (s. 19(1)). مبلغ ماهانه از سند «Assessment of Attendant Care Needs» و نرخ‌های ساعتی تعیین‌شده بر پایهٔ Guidelines محاسبه می‌شود (s. 19(2)). بدون مزایای اختیاری بالاتر، سقف ماهانه ۳,۰۰۰ دلار برای اختلال غیرفاجعه‌بار و ۶,۰۰۰ دلار برای اختلال فاجعه‌بار است، و برای تصادفات از ۳ ژوئن ۲۰۱۹ مالیات HST اضافه می‌شود (s. 19(3)). بر پایهٔ s. 14، مراقبت همراه به اختلال‌هایی غیر از آسیب‌های جزئی مرتبط است.

جایگزینی درآمد (اختیاری). اگر این مزیت برقرار باشد، بیمه‌گر آن را به شخص بیمه‌شده‌ای می‌پردازد که به‌سبب تصادف و ظرف ۱۰۴ هفته، ناتوانی اساسی در انجام وظایف ضروری شغلی دارد که هنگام تصادف داشته است، یا شرایط جایگزین را برای افراد غیرشاغل یا خوداشتغال دارد (s. 5). مبلغ پایهٔ هفتگی در ۱۰۴ هفتهٔ نخست ۷۰ درصد درآمد ناخالص هفتگی است، و مبلغ هفتگی پرداختی، کمتر از این رقم (پس از کسر سایر کمک‌های جایگزینی درآمد) و مبلغ تعیین‌شده توسط مزیت اختیاری است (s. 7). برای هفتهٔ نخست ناتوانی چیزی پرداخت نمی‌شود. پس از ۱۰۴ هفتهٔ نخست، آزمون تغییر می‌کند و ناتوانی کامل از داشتن هر شغل یا خوداشتغالی متناسب با تحصیلات، آموزش و تجربهٔ شخص ملاک است (s. 6(2)). سقف دلاری به مزیت اختیاری خریداری‌شده بستگی دارد.

غیرشاغل (اختیاری). به شخص بیمه‌شده‌ای پرداخت می‌شود که ناتوانی کامل، به معنای تعریف‌شده در s. 3(7)، در گذراندن زندگی عادی دارد که ظرف ۱۰۴ هفته پدید آمده، و واجد جایگزینی درآمد نیست، یا دانشجوی تمام‌وقت یا فارغ‌التحصیل اخیر در شرایط توصیف‌شده در s. 12(1) بوده است. برای چهار هفتهٔ نخست، پیش از سن ۱۸ سال، یا پس از ۱۰۴ هفته از تصادف قابل‌پرداخت نیست (s. 12(3)).

مراقب (اختیاری). در جایی پرداخت می‌شود که شخص بیمه‌شده ظرف ۱۰۴ هفته اساساً قادر به ادامهٔ مراقبتی نباشد که هنگام تصادف انجام می‌داده، و سایر شرایط s. 13 را داشته باشد.

کارهای خانه و نگهداری منزل (اختیاری). هزینه‌های اضافی معقول و ضروری کارهای خانه و نگهداری منزل را تا مبلغ دلاری تعیین‌شده توسط مزیت اختیاری خریداری‌شده پوشش می‌دهد (s. 23(1)). مگر آنکه اختلال فاجعه‌بار باشد، هزینه‌هایی که پس از ۱۰۴ هفته از آغاز ناتوانی متحمل شوند پوشش داده نمی‌شوند (s. 23(2)).

فوت و کفن‌ودفن (اختیاری). مزیت فوت در جایی پرداخت می‌شود که شخص بیمه‌شده در نتیجهٔ تصادف ظرف ۱۸۰ روز، یا در صورت ناتوانی مداوم ظرف ۱۵۶ هفته، فوت کند، و پرداخت‌ها به همسر، افراد تحت تکفل و دیگران مندرج در s. 26(2) به مبالغ تعیین‌شده توسط مزیت اختیاری انجام می‌شود. مزیت کفن‌ودفن هزینه‌های مراسم را تا سقفی که به همان روش تعیین می‌شود می‌پردازد (s. 27(2)).

نزاع بر سر Minor Injury Guideline

بخش 18(1) وقتی اعمال می‌شود که یک آسیب جزئی غالب باشد. این Schedule دو استثنا دارد: اظهار یک متخصص سلامت مبنی بر اینکه آسیب جزئی غالب نیست (s. 38(3))، و ادلهٔ قانع‌کنندهٔ یک بیماری پیش‌موجود که پیش از تصادف مستند شده است (s. 18(2)). هر دو به ادلهٔ پزشکی بستگی دارند. راهنمای جداگانه دربارهٔ رهایی از MIG هر دو استثنا را با جزئیات بیشتر پوشش می‌دهد.

اختلال فاجعه‌بار

وضعیت اختلال فاجعه‌بار سقف مجموع مزایای درمانی، توان‌بخشی و مراقبت همراه را برای هر تصادف به ۱,۰۰۰,۰۰۰ دلار بالا می‌برد (تصادف در ۳ ژوئن ۲۰۱۹ یا پس از آن برای افزودن HST) و محدودیت زمانی s. 20(1) را برمی‌دارد. تعریف s. 3.1(1) دربارهٔ اختلال‌هایی اعمال می‌شود که در تصادفات ۱ ژوئن ۲۰۱۶ یا پس از آن متحمل شده‌اند. این تعریف دسته‌هایی را فهرست می‌کند که شامل فلج پایین‌تنه یا فلج چهار اندام با معیارهای بیان‌شده، از دست رفتن شدید توان راه رفتن یا استفاده از دست، یا قطع عضو؛ از دست رفتن بینایی هر دو چشم با معیارهای بیان‌شده؛ آسیب تروماتیک مغزی با معیارهای بیان‌شده؛ اختلال ۵۵ درصد یا بیشتر کل بدن بر پایهٔ AMA Guides (ویرایش ۴)؛ و برخی اختلال‌های روانی یا رفتاری است. برای دسته‌های ۵۵ درصد و روانی یا رفتاری، s. 3.1(2) و (3) شرایط زمانی می‌افزایند، مانند گذشت دو سال از تصادف یا ارزیابی پزشک.

این Schedule به شخص بیمه‌شده اجازه می‌دهد از بیمه‌گر بخواهد تعیین کند که آیا اختلال فاجعه‌بار است یا نه؛ ارزیابی را پزشک انجام می‌دهد، یا وقتی تنها اختلال آسیب مغزی است، متخصص عصب‌روان‌شناسی (s. 45). سقف مجموع بدون این وضعیت ۶۵,۰۰۰ دلار و با آن ۱,۰۰۰,۰۰۰ دلار است، مگر آنکه مزایای اختیاری آن را تغییر دهند.

وقتی مزایا رد می‌شوند

وقتی بیمه‌گر مزیتی را رد می‌کند یا مزیتی را که شخص دریافت می‌کند کاهش می‌دهد، این Schedule او را ملزم می‌کند حق اعتراض را کتباً اطلاع دهد (s. 54). اختلاف دربارهٔ استحقاق یا مبلغ مزایای تصادف را Licence Appeal Tribunal حل می‌کند، و Insurance Act رسیدگی‌های دادگاهی دربارهٔ این اختلاف‌ها را به تجدیدنظر یا بازنگری قضایی تصمیم Tribunal محدود می‌کند (s. 280(1) to (3)). نکات اصلی از متن:

• درخواست بر پایهٔ s. 280(2) از Insurance Act داده می‌شود، و s. 56 از SABS دو سال از زمان امتناع را مهلت می‌دهد. اینکه این مهلت در جایی که چند امتناع وجود دارد چگونه اعمال می‌شود به واقعیت‌ها بستگی دارد و باید با یک وکیل تأیید شود.
• این Schedule درخواست‌ها را در جایی که اطلاع یا درخواست در زمان‌های تعیین‌شده انجام نشده، یا معاینهٔ لازم بیمه‌گر حضور نیافته، محدود می‌کند (s. 55(1))؛ Tribunal ممکن است در برخی از آن موارد اجازهٔ درخواست بدهد (s. 55(2)).
• قواعد آیین رسیدگی Tribunal در این مقاله پوشش داده نشده است.

این با دعوای قضایی چگونه ارتباط دارد

مزایای تصادف را Schedule تعریف می‌کند و حدود دارد. ادعا علیه طرف مقصر در دادگاه موضوعی جداگانه است و تابع Insurance Act است، از جمله محدودیت‌های جبران از دست رفتن درآمد و هزینه‌های مراقبت سلامت و آستانهٔ خسارت غیرمالی در s. 267.5.

در جایی که هر دو اعمال می‌شوند، s. 267.8 برخی خسارت‌ها را به اندازهٔ مبالغی که به‌عنوان مزایای قانونی تصادف دریافت یا در دسترس شده‌اند، از جمله برای از دست رفتن درآمد و برای هزینه‌های مراقبت سلامت، کاهش می‌دهد. ارزش ادعای شما را ببینید.