خلاصه در سه جمله: مقررات مزایای قانونی حوادث انتاریو (Statutory Accident Benefits Schedule) مجموع مزایای پزشکی و توان‌بخشی را، در جایی که یک آسیب جزئی در اختلال غالب است، به ۳,۵۰۰ دلار (بهعلاوهٔ HST) محدود میکند. مقررات دو استثنا پیش‌بینی کرده است: اختلال عمدتاً آسیب جزئی نیست، یا یک بیماری پیشین مستند مانع بهبودی حداکثری در چارچوب این سقف میشود. اینکه کدام‌یک اعمال میشود به مدارک پزشکی بستگی دارد، و اختلاف‌ها به Licence Appeal Tribunal می‌رود.
اگر «چگونه از MIG خارج شویم» را جست‌وجو کنید، پاسخ‌ها معمولاً فهرست آسیب‌هایی است که گفته میشود واجد شرایط‌اند. اما خودِ مقررات (Schedule) متفاوت عمل میکند: «آسیب جزئی» را در یک فهرست کوتاه تعریف میکند، سقف ۳,۵۰۰ دلاری را به اختلال‌هایی وصل میکند که در آن‌ها آسیب جزئی غالب است، و دو استثنا پیش‌بینی میکند. این راهنما این مقررات را توضیح میدهد (SABS، یعنی O. Reg. 34/10) و می‌گوید چرا مدارک پشت یک طبقه‌بندی اهمیت دارند.
سقف MIG چیست و از کجا می‌آید
«دستورالعمل آسیب جزئی» (MIG) دستورالعملی است که مدیرکل اجرایی (Chief Executive Officer) بر پایهٔ Insurance Act صادر کرده و در The Ontario Gazette منتشر شده است. رقم ۳,۵۰۰ دلار از بند s. 18(1) مقررات می‌آید. این رقم سقفی است برای مجموع مزایای پزشکی و توان‌بخشی در یک تصادف، آن‌گاه که اختلال عمدتاً یک آسیب جزئی به معنای مقررات باشد؛ برای تصادف‌های ۳ ژوئن ۲۰۱۹ یا پس از آن، مالیات HST به آن افزوده میشود و مبالغی که پیش‌تر طبق دستورالعمل پرداخت شده کسر می‌گردد. این مبلغ به‌تاریخ این مقاله ذکر شده و باید از نظر به‌روز بودن تأیید شود.
بند s. 3(1) «آسیب جزئی» را با یک فهرست مشخص تعریف میکند: رگ‌به‌رگ‌شدگی (sprain)، کشیدگی عضله (strain)، اختلال ناشی از شلاق گردن (whiplash associated disorder)، کوفتگی (contusion)، خراشیدگی (abrasion)، بریدگی (laceration) و نیمه‌درفتگی مفصل (subluxation)، به‌همراه هر پیامد (sequelae) که از نظر بالینی با آن‌ها مرتبط باشد. متن خودِ دستورالعمل در این مقاله بازتولید نشده است.
سقف ۳,۵۰۰ دلاری چه چیزی را در بر میگیرد
این سقف برای مجموع مزایای پزشکی و توان‌بخشی است (s. 18(1)). طبق s. 14، مزایای مراقبت همراه (attendant care) به اختلال‌هایی تعلق میگیرد که آسیب جزئی نیستند. اینکه ۳,۵۰۰ دلار برای یک فرد کافی است یا نه، به درمانی که ارائه‌دهندگان خدمات سلامت او توصیه می‌کنند و به روند پیشرفت آسیب در طول زمان بستگی دارد.
دو استثنای مقررات و جایگاه مدارک در آن‌ها
مقررات دو مسیر برای درمان فراتر از سقف نشان میدهد، و هر دو در اظهارنامه‌ای می‌آیند که ارائهدهندهٔ خدمات سلامت در «طرح درمان و ارزیابی» (treatment and assessment plan) می‌نویسد (s. 38(3)).
۱. اختلال بیش از یک آسیب جزئی است. سقف فقط آن‌گاه اعمال میشود که آسیب جزئی بخش غالب اختلال باشد، و آسیبی که در فهرست نیست خارج از تعریف است. برای نمونه، شکستگی در آن فهرست نیست. تعریف همچنین از وضعیت روان‌شناختی نام نمیبرد. اینکه یک اختلال چگونه «غالباً» جزئی توصیف شود، به مدارک پزشکی بستگی دارد. شرکت‌های بیمه می‌توانند معاینه‌ای توسط یک حرفه‌ای سلامت دارای مجوز که خود برمی‌گزینند ترتیب دهند (s. 44(1))، و در جایی که معاینه برای یک طرح درمان و ارزیابی انجام شود، s. 38(13) شرکت بیمه را ملزم میکند ظرف ۱۰ روز کاری پس از دریافت، نسخه‌ای از گزارش حاصل را برای بیمه‌شده بفرستد. اینکه معاینهٔ شرکت بیمه ترجیح داده شود یا مدارک درمانگران معالج، بر اساس واقعیتهای پرونده تعیین میشود، و در نهایت اگر اختلاف به آنجا برسد، توسط Licence Appeal Tribunal.
۲. بیماری پزشکی پیشین. بند s. 18(2) سقف را برمی‌دارد، در جایی که ارائهدهندهٔ خدمات سلامت فرد تشخیص دهد و با مدرک قانع‌کننده پشتیبانی کند که بیماری‌ای پیش از تصادف وجود داشته و توسط یک ارائهدهنده ثبت شده بوده، و اینکه این بیماری مانع میشود فرد، در صورت محدودماندن به سقف یا به کالاها و خدمات مجاز در دستورالعمل، به حداکثر بهبودی برسد. این مسیر به سابقهٔ پیش از تصادف و به مدرک ارائهدهنده برای ارتباط‌دادن آن بیماری با بهبودی فرد بستگی دارد.
در جایی که درد مزمن، ضربهٔ مغزی یا یک وضعیت روان‌شناختی مطرح است، پرسش معمولاً این است که آیا مدارک نشان می‌دهند اختلال فراتر از دستهٔ آسیب جزئی است. دسته‌هایی که مردم معمولاً نام می‌برند جایگزین آن مدارک نیستند. این مقاله پیش‌بینی نمی‌کند که چنین استدلالی چگونه تصمیم‌گیری خواهد شد.
چه نوع مدارکی معمولاً بررسی میشود
مقررات فهرستی از مدارکِ موفق ارائه نمی‌دهد. بهطور کلی، وکیل یا ارائهدهندهٔ خدمات سلامتی که یک طبقه‌بندی MIG را بررسی میکند معمولاً به این موارد نگاه میکند:
- سابقهٔ بالینی علائم و اینکه هر علامت نخستین بار چه زمانی ثبت شده است؛
- اثر اختلال بر فعالیت‌های روزمره و کار، که به‌صورت مشخص و با تاریخ ثبت شده باشد؛
- اینکه آیا بیش از یک ارائهدهندهٔ درمان وضعیت را یکسان توصیف میکند؛
- هر معاینه‌ای که شرکت بیمه ترتیب داده (s. 44) و اینکه آیا مدارک درمانگران معالج به یافته‌های مشخص آن پاسخ میدهد؛ و
- برای مسیر بیماری پیشین، سوابقی که پیش از تصادف ثبت شده‌اند.
چه زمانی صحبت با وکیل ارزش دارد
کسی که به او گفته شده MIG اعمال میشود ممکن است در این موارد بخواهد مشاورهٔ حقوقی بگیرد:
- شرکت بیمه اختلال را آسیب جزئی تلقی کرده و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت فرد مخالف‌اند؛
- برای رد یا محدودکردن درمان به معاینه‌ای که شرکت بیمه ترتیب داده (s. 44) استناد شده است؛
- سقف ۳,۵۰۰ دلاری رو به اتمام است در حالی که هنوز درمان توصیه میشود؛ یا
- شرکت بیمه یک طرح درمان و ارزیابی را رد کرده است. مقررات به شرکت بیمه اجازه میدهد طرحی را که دوره‌ای را پوشش میدهد که در آن فرد طبق دستورالعمل مستحق کالاها و خدمات است رد کند، و می‌گوید این رد نهایی است و قابل بازنگری نیست (s. 38(5) و (6))؛ اینکه این موضوع با یک طرح مشخص چگونه ارتباط پیدا میکند به واقعیتهای پرونده بستگی دارد.
طبق s. 280 از Insurance Act، Licence Appeal Tribunal اختلاف‌های مربوط به استحقاق یا مبلغ مزایای قانونی حوادث را حل‌وفصل میکند، و s. 56 از SABS از زمان رد توسط شرکت بیمه دو سال مهلت برای تسلیم درخواست میدهد. همچنین ببینید: مزایای حوادث انتاریو توضیح داده شده.
پرسش‌های متداول
آیا شکستگی بهطور خودکار مرا از MIG خارج میکند؟
شکستگی در فهرست آسیبهای جزئی تعریف نیامده است، پس خارج از تعریف قرار میگیرد. اینکه آیا آسیب جزئی غالب است یا نه، همچنان بر پایهٔ مدارک پزشکی ارزیابی میشود، و وکیل میتواند دربارهٔ یک پروندهٔ مشخص راهنمایی کند.
آیا میتوانم برای درد مزمن از MIG خارج شوم؟
مقررات از درد مزمن نام نمیبرد. پرسش این است که آیا آسیب جزئی غالب است، و این به مدارک پزشکی وضعیت فرد و اثرات آن بستگی دارد.
آیا برای اثبات آسیب روانی نوع خاصی از ارائهدهندهٔ خدمات لازم است؟
مقررات در اینجا نوع خاصی از ارائهدهنده را الزامی نکرده است. طرح درمان و ارزیابی باید اظهار یک ارائهدهنده را دربارهٔ اینکه اختلال غالباً جزئی نیست داشته باشد (s. 38(3))، و شرکت بیمه میتواند معاینهٔ خود را ترتیب دهد (s. 44). وزنی که به هر نظر داده میشود بر اساس واقعیتهای پرونده تعیین میشود.
اگر علائم ضربهٔ مغزی من فقط هفته‌ها بعد ظاهر شد چه؟
مقرراتی که در این مقاله بررسی شد مهلتی برای ظاهرشدن علائم ذکر نکرده‌اند. زمان نخستین ثبت علائم بخشی از مدارک پزشکی است، و وکیل میتواند دربارهٔ اینکه چگونه ممکن است دیده شود راهنمایی کند.
آیا ۳,۵۰۰ دلار واقعاً اینقدر محدودکننده است؟
مقررات ۳,۵۰۰ دلار بهعلاوهٔ HST را سقف میداند در جایی که آسیب جزئی غالب است (s. 18(1)). اینکه این مبلغ درمان توصیهشدهٔ فرد را پوشش میدهد یا نه، به خود درمان و به بهبودی فرد بستگی دارد.
اگر در Tribunal اختلاف MIG را ببازم چه میشود؟
باخت در اختلاف معمولاً سقف s. 18(1) را برای آن ادعای مزایا همچنان برقرار می‌گذارد. دعوای جداگانه در دادگاه علیه طرف مقصر تابع قواعد دیگری است، از جمله آستانهٔ s. 267.5 از Insurance Act؛ راهنمای ارزش دعوا دربارهٔ آن بحث میکند.
پرسش‌هایی که وکیل معمولاً بررسی میکند
- آیا آسیبهای شما در رهنمود آسیب جزئی می‌گنجد
- کدام شواهد پزشکی به خروج از آن کمک میکند
- کدام مهلت‌ها اعمال میشود
خوب است بدانید: سوابق درمان و کلینیک همان چیزی است که وکیل معمولاً می‌خواهد، زیرا شواهد پزشکی در این اختلاف‌ها محوری است.
منابعی که در این مقاله نام برده شده
- Insurance Act
- Solicitors Act
- Statutory Accident Benefits Schedule
- O. Reg. 34/10
- O. Reg. 563/20
قوانین، مقررات و آرا تغییر می‌کنند. پیش از اتکا به هر مطلبی، متن رسمی و به‌روز را بخوانید. این فهرست همهٔ منابع پشت مقاله نیست.
منابع اصلی را بخوانید: قوانین انتاریو (e-Laws) · CanLII
ابزارهای رایگان دربارهٔ این موضوع
سپاسگزاریم. اگر میخواهید بدانید این مطلب دربارهٔ وضعیت خودتان چه معنایی دارد، گام اختیاری بعدی همین پایین است.
متأسفیم که به همهٔ پرسشها پاسخ نداد. میتوانید در گفتوگو بپرسید یا بگویید چه چیزی نادرست یا نامشخص بود. · گزارش خطا
اختیاری: تماس با دفتر
مشاوره برای پرونده‌های صدمات شخصی رایگان است. بدون تعهد.
پس از تماس چه اتفاقی می‌افتد
- چند اطلاعات را بنویسید: نام، شمارهٔ تلفن و بهترین زمان تماس.
- دفتر در ساعات کاری (دوشنبه تا جمعه، ۹ صبح تا ۵ بعدازظهر) پیگیری میکند.
- پیش از هر تصمیمی، آنچه دفتر میتواند و نمی‌تواند انجام دهد و شرایط هزینه کتباً به شما گفته میشود.
دربارهٔ این حوزهٔ کاری: مزایای تصادف · همهٔ حوزه‌های فعالیت
آزیمی لا · 685 Sheppard Avenue East, Suite 508, Toronto, ON M2K 1B6 · خدمات به فارسی، انگلیسی و اسپانیایی