رد بیمهٔ ازکارافتادگی بلندمدت در انتاریو: اعتراض چگونه کار می‌کند

رد شدن واقعاً به چه معناست

شرکت بیمه‌ای که مزایای ازکارافتادگی بلندمدت (LTD) را رد می‌کند، تعریف ازکارافتادگی در بیمه‌نامه را بر اطلاعات موجود در پروندهٔ خود اعمال می‌کند. برای نمونه در پروندهٔ Usanovic وکیل شرکت بیمه نوشت که بررسی اطلاعات پزشکی ازکارافتادگی کامل را تأیید نمی‌کند و نظارت تصویری با محدودیت‌هایی که مدعی شرح داده بود ناسازگار است (Usanovic, 2017 ONCA 395, para. 5). پس پرسش این است که آیا شواهد با تعریف بیمه‌نامه می‌خواند، و این با پرسش «آیا شخص بیمار است» یکی نیست.

دو نوع بیمه‌نامه در پرونده‌هایی که در ادامه بررسی می‌شوند دیده می‌شود:

• بیمه‌نامه‌های گروهی از طریق کارفرما یا یک انجمن ترتیب داده می‌شوند. در Kassburg v. Sun Life بیمه‌نامه برای یک انجمن پلیس صادر شده بود و اعضایی مانند مدعی را پوشش می‌داد.
• بیمه‌نامه‌های فردی به‌صورت خصوصی خریداری می‌شوند، مانند Usanovic که مدعی خوداشتغال بود و پوشش را خودش خریده بود.

متن کامل بیمه‌نامه سندی است که حاکم است. دفترچهٔ مزایای کارکنان ممکن است خلاصه باشد، و در Kassburg بیمه‌نامه از یک سند قراردادی و یک دفترچه تشکیل می‌شد که مهلت را با عبارتی متفاوت توصیف می‌کرد. چنین تعارضی چگونه حل می‌شود به اسناد درگیر بستگی دارد و باید وکیل آن را بررسی کند.

مهلتی که بسیاری از ادعاها را پایان می‌دهد

ماده 5(1) می‌گوید ادعا در زودترین این دو روز کشف می‌شود: روزی که شخص برای نخستین بار از امور برشمرده آگاه شد، و روزی که یک فرد متعارف در همان موقعیت برای نخستین بار می‌بایست از آن‌ها آگاه می‌شد. امور برشمرده شامل این است که با توجه به ماهیت زیان، شروع دعوا پاسخی مناسب بوده است یا نه.

دادگاه تجدیدنظر انتاریو نحوهٔ اعمال این قاعده بر رد ازکارافتادگی را در Kassburg v. Sun Life Assurance Company of Canada, 2014 ONCA 922 بررسی کرد. شرکت بیمه ادعا را در نامه‌ای در دسامبر ۲۰۰۸ رد کرده بود، اما نامه‌های بعدی اطلاعات پزشکی بیشتری درخواست می‌کردند و اعتراض‌های بعدی را باز می‌شمردند. قاضی رسیدگی‌کننده به درخواست، تاریخ کشف ادعا را ۲۴ فوریهٔ ۲۰۱۱ دانست، یعنی تاریخ نامه‌ای که می‌گفت اعتراض نهایی ناموفق بوده، و دادگاه تجدیدنظر از برهم زدن این یافته خودداری کرد. دادگاه گفت این نتیجه که رد پیشین «روشن نبوده» بر پایهٔ شواهد، از جمله متن قرارداد و مکاتبات طرفین، برای قاضی ممکن بوده است (paras. 38 و 42). دادگاه همچنین این یافته را تأیید کرد که مهلت قراردادی یک‌ساله بیمه‌نامه مبهم بوده و بنابراین مهلت قانونی را به‌طور معتبر جایگزین نکرده است.

دادگاه نظر دیگری نیز افزود، در حالی که تجدیدنظر متقابل را بی‌موضوع شمرد: به نظر دادگاه، بیمه‌نامهٔ ازکارافتادگی گروهی «توافق تجاری» (business agreement) موضوع ماده 22(5) Limitations Act, 2002 نبود (paras. 53 و 61-62). ماده 22(1) مقرر می‌دارد که مهلت مقرر در این قانون، با وجود توافق برای تغییر یا حذف آن اعمال می‌شود، مگر در استثناهای برشمرده.

دو احتیاط از این پرونده‌ها نتیجه می‌شود:

• Kassburg بر واقعیت‌های خودش و متن نامه‌های همان پرونده استوار بود. به این معنا نیست که رد را می‌توان بی‌پایان باز دانست. نامه‌های دیگر ممکن است روشن‌تر باشند و مهلت ممکن است در حال گذشتن باشد.
• در Usanovic v. Penncorp Life Insurance Company, 2017 ONCA 395، دادگاه تجدیدنظر حکم کرد که تعهد حسن نیت شرکت بیمه آن را ملزم نمی‌کرد مهلت قانونی را به بیمه‌شده اطلاع دهد، و انتاریو چنین الزام قانونی‌ای نداشت (para. 2). دادگاه یادآور شد که Insurance Act اصلاح شده تا برخی بیمه‌نامه‌ها باید شامل بیانیه‌ای باشند که دعوا، مگر در مهلت Limitations Act, 2002، ممنوع است (paras. 41-42).

اینکه یک رد مشخص ساعت را به راه انداخته یا نه، و اینکه آیا رد قدیمی‌تر هنوز قابل پیگیری است، به عبارت دقیقی که دریافت شده بستگی دارد و باید فوراً با وکیل تأیید شود.

دلایل رایجی که شرکت‌های بیمه می‌آورند، و آنچه وکیل بررسی می‌کند

شرکت‌های بیمه دلایل بسیاری برای رد یا قطع مزایا ذکر می‌کنند. جدول دلایلی را فهرست می‌کند که معمولاً در نامه‌های رد دیده می‌شود و نوع مدارکی را که وکیل معمولاً برای هر یک بررسی می‌کند. آنچه در هر پرونده مرتبط است به متن بیمه‌نامه و پرونده بستگی دارد.

وقتی تعریف ازکارافتادگی پس از مدتی تعیین‌شده تغییر می‌کند

برخی بیمه‌نامه‌ها پس از یک دورهٔ نخست، ازکارافتادگی را به‌گونه‌ای دیگر تعریف می‌کنند. بیمه‌نامهٔ Usanovic نمونه‌ای از این است: در ۲۴ ماه نخست، بیمه‌شده در صورتی پوشش داشت که نمی‌توانست وظایف روزمرهٔ مهم شغل خودش را انجام دهد، و پس از ۲۴ ماه تعریف تغییر می‌کرد و فقط ناتوانی کامل از پرداختن به هر شغلی را پوشش می‌داد که به‌طور معقول برای آن مناسب بود (para. 10).

• دورهٔ نخست. معیار به شغل خود بیمه‌شده گره خورده است، آن‌گونه که بیمه‌نامه عبارت‌بندی کرده است.
• دورهٔ بعد. معیار به مشاغلی گره خورده است که شخص به‌طور معقول برای آن‌ها مناسب است، آن‌گونه که بیمه‌نامه عبارت‌بندی کرده است. در Usanovic نامه از «تحصیلات، آموزش و تجربه» نام برد (para. 5).

اینکه بیمه‌نامه چنین تغییری دارد یا نه، چه زمانی اعمال می‌شود، و اصطلاحاتی مانند «به‌طور معقول مناسب» یا مقایسهٔ درآمد چگونه تعریف شده‌اند، همه به متن بیمه‌نامه بستگی دارد و وکیل باید آن را بررسی کند. نامه‌ای که نزدیک پایان دورهٔ نخست می‌رسد ممکن است با این تغییر مرتبط باشد، و متن بیمه‌نامه نشان می‌دهد شرکت بیمه چه معیاری را اعمال می‌کند.

ادعاهای سلامت روان و سقف مزایا

برخی بیمه‌نامه‌ها برای انواع مختلف ازکارافتادگی مدت‌های متفاوتی برای مزایا تعیین می‌کنند، از جمله سقف‌هایی که به بیماری روانی گره خورده است. اینکه سقفی وجود دارد یا نه، بیمه‌نامه آن را چگونه عبارت‌بندی کرده، و یک بیماری مشخص طبق آن چگونه توصیف می‌شود، همه به متن بیمه‌نامه بستگی دارد. وکیل باید بخش تعاریف متن کامل بیمه‌نامه را بررسی کند، زیرا دفترچهٔ خلاصه ممکن است آن‌ها را نشان ندهد.

اعتراض داخلی یا دعوا؟

نامهٔ رد معمولاً یک اعتراض داخلی را شرح می‌دهد. برای مثال در Kassburg نامه‌های شرکت بیمه از مدعی دعوت می‌کردند اطلاعات پزشکی بیشتری ارائه دهد و مراحل اعتراض را شرح می‌دادند (paras. 9-14). اعتراض داخلی بازنگری‌ای در فرایند خود شرکت بیمه است و بیمه‌نامه یا نامه‌ها مشخص می‌کنند آن فرایند چیست.

اینکه آیا اعتراض داخلی زمان آغاز مهلت قانونی را تغییر می‌دهد در Kassburg مورد اختلاف بود و بر پایهٔ شواهد همان پرونده تصمیم گرفته شد. وکیل می‌تواند توضیح دهد که چگونه ممکن است در یک پروندهٔ مشخص اعمال شود.

دربارهٔ رفتار شرکت بیمه، دادگاه تجدیدنظر در Usanovic از یک رأی پیشین بازگفت که تعهد حسن نیت چگونه توصیف می‌شود. این بند می‌گوید این تعهد شرکت بیمه را ملزم می‌کند ادعاها را سریع و منصفانه رسیدگی کند و برای بهره‌برداری از آسیب‌پذیری اقتصادی بیمه‌شده ادعایی را رد نکند. دادگاه همچنین بازگفت که صرفِ رد ادعایی که بعداً موفق می‌شود «به‌خودی‌خود عمل سوءنیت نیست» (paras. 26 و 29). اینکه رفتار یک شرکت بیمهٔ مشخص این تعهد را نقض کرده یا نه، پرسشی واقعی است که دادگاه به آن می‌پردازد.

اگر مزایا از طریق اتحادیه می‌رسد

وقتی پوشش LTD بخشی از یک محل کار اتحادیه‌ای است، اینکه اختلاف در دادگاه مطرح شود یا در فرایندی دیگر می‌تواند به توافق‌نامهٔ جمعی و نحوهٔ ترتیب مزیت بستگی داشته باشد. در اینجا به هیچ رأی دادگاهی در این باره استناد نمی‌شود. وکیل باید پیش از برداشتن هر گام، توافق‌نامهٔ جمعی و اسناد طرح را بررسی کند.

نظارت تصویری، معاینه‌های پزشکی و بررسی پرونده

شرکت‌های بیمه هنگام ارزیابی ادعا ممکن است به انواع مختلف مدارک تکیه کنند. نامهٔ Usanovic از بررسی اطلاعات پزشکی موجود در پرونده و نظارت تصویری نام می‌برد (para. 5). متن بیمه‌نامه معمولاً می‌گوید شرکت بیمه چه چیزی را می‌تواند طلب کند، مانند حضور در یک معاینه. اینکه یک نظارت تصویری یا بررسی پروندهٔ مشخص قابل اتکا است یا نه، چیزی است که وکیل می‌تواند با پروندهٔ کامل ادعا بسنجد. اینکه ارائهٔ اظهارات ضبط‌شده لازم است یا نه به بیمه‌نامه بستگی دارد و وکیل می‌تواند پیش از ارائهٔ آن راهنمایی کند.

یک ادعا چه چیزهایی را می‌تواند در بر بگیرد

جبران‌ها در هر پرونده به بیمه‌نامه و واقعیت‌ها بستگی دارد. اقلامی که معمولاً در نظر گرفته می‌شوند:

• مزایای پرداخت‌نشده که طبق بیمه‌نامه مستحق بوده‌اند، و بهره در جایی که اعمال می‌شود
• مزایای آینده، چه به‌صورت برقراری مجدد مزایا و چه به‌عنوان بخشی از یک تسویه
• خسارت‌های دیگر، در جایی که واقعیت‌ها پشتیبان آن باشند و قانون اجازه دهد
• هزینه‌های دادرسی که طبق ماده 131(1) Courts of Justice Act به صلاحدید دادگاه است

برخی بیمه‌نامه‌ها مزیت را با درآمدهای دیگر، مانند پرداخت‌های ازکارافتادگی از منابع دیگر، کاهش می‌دهند. اینکه کسر اعمال شود یا نه و چگونه، به متن بیمه‌نامه بستگی دارد و وکیل باید بررسی کند که شرکت بیمه آن را چگونه محاسبه کرده است.

پس از رد چه چیزهایی را باید گرد آورد

وکیلی که یک رد را بررسی می‌کند معمولاً این‌ها را می‌خواهد:

1. نامهٔ رد و همهٔ نامه‌های بعدی، همراه با تاریخ دریافت
2. متن کامل بیمه‌نامه و دفترچهٔ مزایا
3. پروندهٔ ادعای شرکت بیمه، اگر به دست آمده باشد
4. سوابق و گزارش‌های پزشکی، از جمله هر چیزی که به دلیل اعلام‌شدهٔ شرکت بیمه می‌پردازد
5. سوابق اشتغال، از جمله شرح شغل و جزئیات وظایف
6. هر پیشنهاد تسویه یا رضایت‌نامه‌ای که شرکت بیمه مطرح کرده است

تاریخ نامهٔ رد اهمیت دارد، چون مهلت‌های قانونی از کشف ادعا شمرده می‌شوند (Limitations Act, 2002, ss. 4 و 5). اینکه استعفا یا امضای رضایت‌نامه می‌تواند بر پوشش اثر بگذارد یا نه به متن بیمه‌نامه بستگی دارد، پس وکیل می‌تواند پیش از امضای هر یک راهنمایی کند.