Condiciones preexistentes y reclamaciones de LTD: cómo las aseguradoras usan su historial médico en su contra

La estrategia de denegación por afección preexistente

Una de las estrategias más comunes de rechazo de LTD involucra las cláusulas de exclusión por condiciones preexistentes. Las pólizas grupales de LTD por lo general excluyen las incapacidades que surgen de, son causadas por o resultan de condiciones preexistentes que fueron diagnosticadas o tratadas dentro de un período determinado (por lo general de 3 a 12 meses) antes de que comenzara la cobertura. Las aseguradoras utilizan los registros médicos —a veces obtenidos sin el pleno conocimiento de los reclamantes— para identificar diagnósticos históricos que puedan caracterizarse como causantes de la incapacidad actual.

Cómo se interpretan las cláusulas de condiciones preexistentes

Los tribunales de Ontario aplican principios establecidos de interpretación de los contratos de seguro: las exclusiones, como excepciones a la cobertura, se interpretan de manera restrictiva. La aseguradora asume la carga de establecer que la exclusión es aplicable. Un diagnóstico o episodio de tratamiento anterior no activa automáticamente la exclusión; la aseguradora debe establecer una conexión causal entre la condición preexistente y la incapacidad específica reclamada. Un dolor de espalda previo de hace tres años no excluye una reclamación de LTD que surge hoy de una condición espinal completamente distinta.

Protección de su reclamación

La protección más eficaz es contar con un médico tratante que distinga claramente la condición incapacitante actual de cualquier condición previa y que explique por qué estas no constituyen una condición preexistente según la definición de la póliza. Los registros médicos que documenten con exactitud el historial y la trayectoria de la salud del reclamante — sin confundir condiciones distintas — proporcionan la base más sólida para rebatir un argumento de exclusión.