Salud mental e incapacidad de largo plazo en Ontario: límites de las pólizas, sesgo de las aseguradoras y la limitación de 24 meses
La salud mental como incapacidad reconocida
El trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el TEPT, el trastorno bipolar y los trastornos graves de la personalidad son afecciones incapacitantes reconocidas médicamente. Los tribunales de Ontario han sostenido de manera constante que estas afecciones pueden calificar como incapacidades totales según las definiciones de las pólizas LTD. Sin embargo, las prácticas de adjudicación de las aseguradoras y la estructura de la mayoría de las pólizas colectivas LTD crean obstáculos particulares que no están presentes en las reclamaciones por lesiones físicas.
El límite de 24 meses para la salud mental
Muchas pólizas colectivas LTD limitan el pago de incapacidades derivadas de afecciones mentales o nerviosas a 24 meses durante la vigencia de la póliza. Después de esos 24 meses, los beneficios cesan independientemente de la gravedad, a menos que la afección sea causada por o atribuible a un trastorno cerebral orgánico subyacente. Esta limitación estructural afecta a miles de reclamantes legítimos cada año.
Impugnación basada en derechos humanos: Las decisiones del Tribunal de Derechos Humanos de Ontario y algunos fallos judiciales han examinado si los límites de 24 meses para la salud mental constituyen discriminación por incapacidad bajo el Ontario Human Rights Code, con resultados en evolución. Una queja concurrente de derechos humanos junto con una demanda civil por LTD puede ser una herramienta estratégica significativa. Consulte con su abogado si esto se aplica a su situación.
El problema de la “evidencia objetiva”
Muchas aseguradoras de LTD exigen “pruebas objetivas” comparables a los estudios de imágenes para las afecciones físicas. No existe tal equivalente para la enfermedad psiquiátrica. Los tribunales de Ontario han sostenido que las pruebas objetivas apropiadas para las reclamaciones de salud mental son la evaluación clínica documentada, las escalas de valoración de síntomas, los registros longitudinales de tratamiento y las observaciones complementarias de los profesionales de salud mental tratantes.
Construir un expediente convincente
La base de una reclamación exitosa de LTD por salud mental es una relación de tratamiento sólida y constante con un psiquiatra o psicólogo. Las herramientas de evaluación estandarizadas, las notas clínicas detalladas que documentan las limitaciones funcionales y la prueba de capacidad funcional de un terapeuta ocupacional son todas valiosas. La capacidad del médico tratante de articular — con claridad — por qué el reclamante no puede desempeñar sus funciones laborales suele ser el elemento central de una reclamación exitosa.
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