Discapacidad catastrófica en Ontario: cómo la categoría «CAT» transforma su reclamación de beneficios por accidente

Por qué importa la designación CAT

El SABS de Ontario crea dos niveles totalmente distintos de derecho a beneficios por accidente. Los reclamantes no catastróficos reciben un fondo combinado de atención médica, rehabilitación y cuidado de asistencia de $65,000. Los reclamantes con designación de catastrófico reciben $1,000,000. Además, los reclamantes catastróficos acceden a cuidado de acompañante de hasta $6,000/mes, beneficios para cuidadores sin cobertura opcional e indexación de beneficios. La diferencia no es marginal: es jurídicamente transformadora.

Los criterios catastróficos del SABS

El Anexo 1 de SABS O. Reg. 34/10 enumera las discapacidades catastróficas que califican, entre ellas: paraplejía o tetraplejía; lesión cerebral traumática grave que cumpla los criterios de la Escala de Resultados de Glasgow; pérdida total y bilateral de la visión; amputación traumática; y discapacidades que produzcan una calificación de discapacidad de la persona completa de Clase 4 (Marcada) o Clase 5 (Extrema) según la Sexta Edición de las Guías de la AMA.

El proceso de evaluación

Cualquiera de las partes puede iniciar una determinación de discapacidad catastrófica. El proceso estándar involucra a un equipo multidisciplinario —fisiatra, neuropsicólogo, terapeuta ocupacional y otros especialistas pertinentes— que examina al reclamante, revisa todos los registros y elabora un informe escrito. Las aseguradoras suelen impugnar las designaciones CAT. La representación legal y médica independiente es esencial desde las primeras etapas.

Impugnación del rechazo de la designación CAT por parte de una aseguradora

Cuando una aseguradora rechaza una designación CAT a pesar de una evidencia contundente, la disputa avanza mediante el arbitraje de la FSRA o el tribunal. Se intercambian los informes periciales contrapuestos y, de ser necesario, se conocen ante un árbitro de la FSRA. La calidad y exhaustividad de sus evaluadores periciales — y de sus informes — con frecuencia determina el resultado.