Vivekanantham v. Certas Home and Auto Insurance Company
El contenido de esta página es un resumen y comentario sobre una decisión judicial de acceso público, redactado únicamente con fines informativos y educativos. No constituye asesoría legal y no crea una relación abogado-cliente con Azimi Law, sin importar cuán específico o aplicable pueda parecer a su situación.
Este resumen puede estar incompleto, simplificado o no reflejar el estado más actual de la ley — la decisión puede ser apelada, distinguida o superada por fallos posteriores. Verifique de forma independiente este caso contra la decisión oficial antes de confiar en él. Nada aquí garantiza el resultado de ningún otro asunto, incluyendo el suyo.
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Los Hechos
La solicitante resultó lesionada en un accidente el 1 de junio de 2018. Sus reclamaciones fracasaron en una audiencia de cinco días ante el LAT en 2023. La Corte Divisional devolvió el asunto para una nueva audiencia ante otra persona adjudicadora porque la primera decisión no había abordado su reclamación de premio especial y se había apoyado en un informe psiquiátrico aunque su autor nunca estuvo disponible para el contrainterrogatorio. Certas la había sacado de la Guía de Lesiones Menores (MIG) en septiembre de 2022 pero dejó planes de tratamiento previamente negados sin reevaluar y sin pagar durante más de seis meses. También había detenido sus beneficios de reemplazo de ingresos en mayo de 2019 y no los reanudó hasta enero de 2023, poco antes de la audiencia.
Qué Decidió la Corte
La persona adjudicadora ordenó a Certas pagar un premio especial del 25% de los beneficios que retuvo o demoró injustificadamente, y desestimó las reclamaciones de deterioro catastrófico y de cuidado de asistencia. Una vez que Certas abandonó su posición sobre la Guía de Lesiones Menores, su continuo incumplimiento de reevaluar y pagar los planes de tratamiento fue injustificado; sus propias notas del reclamo registraban los planes como impagos sin ningún motivo aparente. En cuanto al reemplazo de ingresos, las notas del expediente describían el motivo de la terminación como poco claro, un error aparente quedó sin corregir y los pagos se reanudaron en vísperas de la audiencia sin nueva prueba médica ni explicación. La aseguradora no había seguido revisando el derecho de ella a los beneficios, como estaba obligada a hacer.
¿Esto le Afecta a Usted?
- ✓Su aseguradora terminó o retrasó beneficios y luego los reinstaló poco antes de una audiencia.
- ✓Usted perdió su audiencia del LAT pero la Corte Divisional la devolvió para una nueva audiencia.
- ✓Usted está considerando una reclamación de premio especial bajo la sección 10 del Reglamento 664.
Puntos Clave
- Una aseguradora debe seguir revisando el derecho a los beneficios después de una negación inicial.
- Volver a pagar beneficios justo antes de una audiencia, sin nueva prueba que respalde el cambio, puede respaldar un premio especial.
- Las notas de registro de la aseguradora pueden ser fundamentales para probar una conducta injustificada.