¿Reclamación de LTD rechazada en Ontario? Sus opciones legales completas

Por qué se deniegan reclamaciones de LTD válidas

Las aseguradoras de incapacidad de largo plazo en Ontario niegan reclamaciones legítimas de forma rutinaria. Los fundamentos alegados con frecuencia incluyen: que el reclamante no cumple con la definición de incapacidad de la póliza; que la afección es preexistente; que el reclamante no participó en la rehabilitación; o que las pruebas médicas se consideran insuficientes. Un abogado de LTD con experiencia examina cada fundamento alegado a la luz del texto real de la póliza y del expediente médico.

Paso 1 — Lea cuidadosamente la carta de negativa

Una carta de denegación debe identificar la disposición específica de la póliza en la que se basa y el fundamento fáctico del rechazo. Compare cada motivo expresado con el texto exacto de su póliza de LTD. En ocasiones, las aseguradoras invocan cláusulas de exclusión que en realidad no aplican a su condición.

La trampa del plazo de prescripción: Los tribunales de Ontario aplican un plazo de prescripción de dos años a las demandas por LTD, que comienza a correr desde la fecha en que usted supo o debió haber sabido que su reclamación fue rechazada. La decisión de la Corte Suprema en Kassburg v. Sun Life confirmó que este plazo puede comenzar antes de lo que los reclamantes esperan. Consulte a un abogado dentro de las semanas siguientes a cualquier denegación.

Paso 2 — Apelación interna

La mayoría de las pólizas colectivas LTD incluyen un proceso de apelación interno. Una apelación puede tener éxito, especialmente cuando se dispone de nuevos informes de especialistas, evaluaciones de capacidad funcional o pruebas diagnósticas actualizadas. Toda carta de apelación debe ser redactada por un abogado para preservar los argumentos legales y evitar hacer admisiones.

Paso 3 — Demanda civil

Una disputa de incapacidad de largo plazo (LTD) procede como una demanda por incumplimiento de contrato ante el Tribunal Superior de Justicia de Ontario. Usted demanda todos los beneficios mensuales denegados hasta la fecha, una declaración de derecho continuado, intereses sobre los atrasos conforme a la Courts of Justice Act y, cuando corresponda, daños punitivos por mala fe. La mayoría de los casos de LTD se resuelven mediante el interrogatorio de descubrimiento, los interrogatorios y la mediación antes del juicio.

La prueba pericial es decisiva

La aseguradora se apoya en médicos que revisan su expediente sin examinarlo. Su abogado debe contratar a expertos tratantes independientes que puedan explicar sus limitaciones funcionales en términos que los tribunales reconozcan como creíbles. La calidad de su prueba médica con frecuencia determina el resultado.